divendres, 23 de gener de 2009

El paciente debe tomar parte activa en la decisión de cómo tratar su tumor de próstata


Desde vigilar la evolución de un tumor que quizá no llegue a dar problemas nunca, pasando por la radiación, hasta diferentes tipos de intervenciones quirúrgicas: todas son opciones válidas para manejar un cáncer prostático. Lejos de suponer un caos, esto da al usuario más oportunidades de curar la enfermedad

Si en algún momento de su vida tiene que enfrentarse al diagnóstico de cáncer de próstata olvídese de preguntarle a su médico, «¿qué haría usted en mi lugar?», cuando éste le haya puesto sobre la mesa todas las alternativas factibles para tratar su tumor, que no son pocas.
Una vez que el especialista le haya dado la información clínica acerca del tipo de tumor que padece en función de la evidencia científica disponible, le toca a usted decidir cómo manejar la enfermedad en función de parámetros que trascienden la clínica, como son las circunstancias laborales, familiares, sociales y, además, sus preferencias y gustos personales.
Los expertos admiten que no es fácil trasladar al usuario esta responsabilidad, especialmente en los casos en los que lo más sensato es no intervenir en ningún aspecto, debido a la sensación de temor que se asocia a la patología tumoral y a la incertidumbre que se genera al recibir un diagnóstico de estas características, pero también aclaran que la existencia de múltiples alternativas terapéuticas, lejos de ser un inconveniente, representa una mayor probabilidad de lograr la curación, máxime cuando ninguno de los tratamientos es la panacea y pueden aplicarse solos o combinados entre sí, además de alternarse según la evolución del cáncer.
Si hay algún campo en el que el abandono de la actitud paternalista en la relación médico-paciente cobra especial significado; este es, sin duda, el cáncer de próstata. Un sondeo publicado hace unos días en 'The New England Journal of Medicine' evidencia que en esta patología se puede optar por diversos caminos para llegar al mismo lugar con resultados similares.
El seguimiento consistió en determinar qué terapia aplicaría una muestra de casi 4.000 facultativos a un paciente imaginario de 63 años con un PSA (un marcador sanguíneo que mide el nivel de antígeno específico de esta glándula y que se emplea cono indicativo de un posible cáncer en esta zona) en ascenso paulatino y cuya biopsia revelaba un adenocarcinoma de 6 en la escala de Gleason (una tabla estandarizada que se usa para medir la severidad el problema prostático).
Pues bien, las respuestas de los galenos se repartían de manera bastante uniforme (prácticamente un tercio para cada opción) entre el denominado 'esperar y ver', que consiste en no hacer nada, salvo vigilar la evolución del PSA y actuar en consecuencia si esta cifra asciende peligrosamente; aplicar radioterapia o llevar extirpar la próstata (prostatectomía radical) mediante cirugía
AMPLIO ABANICO
sta variedad de actuaciones podría hacer pensar que los especialistas están dando palos de ciego, que manejan criterios absolutamente dispares o que la posibilidad de escoger una terapia u otra depende del azar, más que de la evidencia clínica. Sin embargo, no es así.
«El control que tenemos sobre la enfermedad es mayor que nunca y la oferta terapéutica es cada vez más amplia. Hace no tantos años se discutía cómo paliar la devastación de un tumor prostático; luego empezamos a hablar en términos de curación y ahora se sigue investigando para curar más y mejor», resume Bernardino Miñana, coordinador del Grupo de Uro Oncología de la Asociación Española de Urología (AEU).
No obstante, los propios especialistas admiten que esta progresión en cuanto a las opciones de tratamiento no siempre facilita las cosas al paciente. Desde el ámbito científico, clínico e, incluso, desde los propios medios de comunicación se han exagerado situaciones y se han creado expectativas que no siempre se ajustan a la realidad.
«Todos hemos contribuido a generar un temor al cáncer que no casa con actitudes como la de 'esperar y ver,' aunque en ocasiones sea lo más sensato. Es difícil aconsejar tranquilidad ante un enemigo que nunca se ha pintado pequeño o dejar a un paciente solo para decantarse por una alternativa terapéutica porque en este campo las decisiones se toman basadas en una escala de grises; no existe el blanco o el negro», admite Manuel Sánchez, jefe del servicio de urología del Hospital Universitario de Alcalá de Henares (Madrid) y catedrático de dicha materia en la Universidad de la misma localidad.
Y es que, hasta hace relativamente poco, incluso el valor del PSA se ponía en tela de juicio. El mero hecho de tenerlo elevado no es un signo inequívoco de cáncer y un resultado sospechoso llevaba a la realización de biopsias que resultaban innecesarias, molestas físicamente, angustiosas emocionalmente y económicamente costosas.
Pero en este terreno las cosas sí empiezan a estar claras. Según un análisis, llevada a cabo por el Departamento de Evaluación y Planificación del Servicio Canario de la Salud, la realización del análisis de PSA, junto con el tacto rectal digital, es rentable para la sanidad en términos de detección temprana en pacientes de entre 50 y 70 años (horquilla de edad en la que es más frecuente el diagnóstico tumoral y la necesidad de tomar una actitud activa frente al tumor).
Por su parte, la revista 'British Journal of Urology' se hizo eco, en su edición de abril del año pasado, de un trabajo en el que se demostró que la mortalidad por cáncer de próstata se redujo considerablemente en el Tirol austriaco una vez que se implantó en esta región un programa de cribado de cáncer prostático a partir de la evaluación de los niveles de PSA. Concretamente, la tasa de decesos por esta causa fue la mitad que la registrada en el resto del país que no contaba con esta pauta de seguimiento protocolizado.
No obstante, e incluso teniendo claro el beneficio de rastrear los niveles de este antígeno a los varones mayores de 50 años, una vez que se detecta la presencia de un tumor, sí existe cierto consenso en la necesidad de tomar una actitud activa para tratar de eliminarlo.
«Un paciente con una esperanza de vida superior a 10 años que, además, no sufre otras enfermedades no debe quedarse de brazos cruzados. Incluso, aunque el cáncer de próstata es de evolución lenta, siempre existe la posibilidad de que acabe provocando la muerte. De hecho, es el tercer tumor más relevante en el varón, de manera que lo más conveniente es hacer algo por quitarlo». reflexiona el profesor Sánchez
¿ME OPERO O NO?
artiendo de esta base, ¿qué valoraciones son necesarias antes de escoger un protocolo de radioterapia o llevar a cabo la extirpación de la próstata en el quirófano?, ¿Cómo decidir cuándo y cómo operarse?
«Los especialistas tenemos la obligación de ofrecer toda la orientación posible basándonos en datos científicos, en evidencias contrastadas y sin tener en cuenta sesgos de ninguna clase. A partir de ahí, ofrecemos consejo sobre lo que nos parece que tendrá más probabilidades de éxito, pero la decisión final le corresponde al afectado según criterios que son estrictamente personales, ya que están basados en los condicionantes de su trabajo, de su familia, de sus ocupaciones diarias, de su resistencia emocional a los tratamientos, de si tiene miedo o no al quirófano, de la importancia que le concede a su vida sexual, de si ha valorado las molestias de los ciclos de radioterapia... en este sentido, nadie más puede decidir por él», argumenta Miñana.
De esta manera, una vez que se han sopesado cuestiones como la edad, patologías concomitantes, esperanza de vida que tiene, la agresividad del cáncer, si se ha extendido fuera de la cápsula prostática, el tamaño de la glándula, la progresión del PSA... y todos los parámetros que ayudan a configurar el perfil biológico del tumor, el usuario tendrá que valorar que ni la cirugía ni la radioterapia son la panacea.
No existen estudios que hayan comparado en paralelo ambas alternativas y, aunque los datos científicos disponibles hasta el momento apuntan que la cirugía (prostatectomía radical) parece una solución más adecuada para pacientes de menor edad y que con ella se logra apenas un 10% más de supervivencia que con las radiaciones, en este sentido tampoco existen verdades absolutas.
«Los fantasmas de la disfunción eréctil y de la incontinencia urinaria están ahí, independientemente de la opción elegida. Quizá con la radioterapia la impotencia sexual tarda más en aparecer. Incluso la braquiterapia, una forma de radiar la próstata de manera muy selectiva (ver gráfico) tiene posibles complicaciones, además de estar indicada en pacientes muy específicos [aquellos con tumores poco voluminosos de buen pronóstico]», valora Bernardino Miñana.
Por su parte, Juan Ignacio Martínez Salamanca, urólogo del Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda (Madrid) y experto en cirugía robótica, desmitifica un poco las bondades que se le atribuyan a estos ingenios quirúrgicos.
«Una vez que el paciente decide operarse, lo importante es que se ponga en manos de un cirujano experimentado y lo haga en un centro de referencia; si es un buen especialista, los resultados en términos oncológicos y de supervivencia a medio y largo plazo no difieren si se ha llevado a cabo una intervención abierta, una laparoscópica o una robótica», declara.
Está claro que la curva de aprendizaje (el número de casos que tiene que realizar un cirujano para considerar que domina una determinada técnica) es menor con el robot -10 o 15 pacientes, frente al centenar de la laparoscopia- y que la destreza manual y de orientación temporo-espacial que se requiere en la cirugía 'de varillas' no está al alcance de todos ellos.
Por este motivo, parece que lo más ético de cara al futuro es, desde el punto de vista quirúrgico, promover la instauración de este tipo de asistentes mecánicos (y no sólo para extirpar próstatas, ya que la cirugía robótica ofrece otras muchas posibilidades), aunque «no debemos perder de vista que lo verdaderamente importante es el equipo humano; sus miembros manejan una tecnología que, por muy sofisticada que sea, puede ser contraproducente si no se usa adecuadamente», apostilla el experto.
Al mismo tiempo, los científicos trabajan para configurar mejores perfiles moleculares que permitan saber con exactitud cuál va a ser la agresividad del cáncer y su evolución y así aplicar la terapia más adecuada. «Éstas cada vez son más específicas, más potentes y menos dañinas para los tejidos vecinos», resume el profesor Sánchez.